间断脱机失败后，又重新查文献，功夫不负有心人，我们找到一例跟患者情况极为相似的个案，作者认为患者为男性，呼吸以腹式呼吸为主，但膈神经麻痹导致腹式呼吸消失，通过进行胸式呼吸为主的呼吸功能锻炼使患者由常规腹式呼吸形态过渡到胸式呼吸为主，补偿因膈肌损伤导致的腹式呼吸不足。
于是术后第11天，我们开始采用文中提到的“强化胸式呼吸功能锻炼”的方法：协助患者行主动呼吸功能锻炼、扩胸运动、用腹带缠绕患者腹部进行束腹胸式深呼吸锻炼、渐进式直立活动等。
患者进行了为期6天的强化胸式呼吸功能锻炼+间断脱机训练后，其表现仍然不佳，脱机时间有限，几乎没有改善。
3.plan 3——体位管理+呼吸功能锻炼+间断脱机+心理护理
经历了前面两种方法的失败，大家都挺泄气的，患者在长达17天的机械通气过程中，已经跟呼吸机达到了一种“人机合一”的状态，知道哪种呼吸模式对他最舒服，可以有意识地调整自己的呼吸方式。
在强化胸式呼吸效果不明显的情况下，我们继续查阅资料寻找解决办法。有学者认为心肺康复的最有利体位是直立位，因为直立可以使膈肌充分下降，胸廓前后径增大，肺容积增加，同时心脏和肺的压力最小。
虽然强化胸式呼吸功能锻炼期间也有让患者进行直立活动，但因为患者身体虚弱没有着重强调，既然直立如此有效，那为什么不尝试呢？
于是在第18天，在呼吸功能锻炼的基础上，我们指导患者从端坐位（坐于椅或床边，双腿下垂，两侧前臂尽可能抬高放于调节至同样高度的床栏或餐板上）开始锻炼，在患者能耐受的情况下协助直立活动，循序渐进，实际除了睡觉，其余时间均站立或端坐。
强调了体位的重要性后，患者表现“突飞猛进”，可以坚持脱机3h、5h、7h，到第5天甚至可以达到10h，但晚上必须机械通气。
大家都挺开心，脱机有希望了！但是到这里，似乎又遇到了一个瓶颈期，接下来的2天，患者每次脱机10h后就要求带上呼吸机休息，似乎一天的任务已经完成。
沟通后才知道，他害怕没有机械通气睡着后会再也醒不来，原来10h并不是他的上限，只是他心里害怕。
于是我们开始给他做心理护理，教他试着不用呼吸机睡觉，时间从1h、2h、3h递增，护士及家属24h密切监测生命体征变化，终于在第三天，也就是术后第28天，患者持续24h都没再使用机械通气，继续观察两天，顺利撤走呼吸机。
整个过程中呼吸机参数是随时调整的，原则是在患者耐受的情况下逐步下调呼吸参数，最后稳定在潮气量450ml、氧浓度45%、呼吸频率12次/分、吸呼比1:1.9。
当然，护理是一个综合全面且持续的过程，除了呼吸机依赖的干预， 患者其他方面护理也尤为重要。
1.口腔护理
经口气管插管期间，每日用生理盐水冲洗口腔3次。气管切开后，指导患者自己刷牙，每日3次，进食后用洗必泰漱口水含漱1分钟。
口腔护理虽然看似简单，但却是预防呼吸机相关肺炎特别有效的方式，患者机械通气28天，没有发热、没有肺部感染，口腔护理功不可没！
2.营养支持
术后第一天采用全肠外营养，第二天开始进行肠外营养+肠内营养的方式，逐渐增加肠内营养，减少肠外营养，术后第7天行气管切开术。
术后鼓励患者从水-流食-软食过度，不足部分通过肠内营养补充，进食过程中保持气囊充盈度、床头抬高30度以上，尽量坐位进食，防止误吸和返流发生。
3.早期功能锻炼
患者镇静期间，对患者进行被动功能锻炼，每小时5分钟，每天8~9次，清醒后指导患者主动运动，如踝泵运动、蹬车运动、抬臀运动等。
术后第5天，在患者生命体征平稳的情况下，协助患者床边站立；术后第18天强调体位锻炼；患者住院58天，中心静脉置管14天，没有发生静脉血栓，也没有发生皮肤压力性损伤等问题。
在整个脱机过程中，我们尽最大努力去帮患者解决问题，这个过程不仅让我们更加团结，也更加深刻地认识到查阅资料和不断学习的意义。
该患者住院全过程均在普通病房度过，家属的支持和陪伴给了他克服困难的动力。
患者经口气管插管7天，极度配合医护工作，医生经评估后，决定不行镇静和约束，即使再难受，患者也从未有过拔除管道的想法，主动配合吸痰、口腔护理等操作。其强大的意志力和家属的充分理解，激发了我们一定要胜利协助其脱离呼吸机辅助通气的决心。
这场28天的较量，有医护人员的不懈努力，有患者家属的全力支持与配合，但更多的是患者对生命的渴望：努力咳痰、努力进行功能锻炼、努力坚持脱机、努力感知身体细微的变化、努力配合我们进行各项操作、努力打败内心的恐惧……
他的出院，是对我们护理工作的肯定，也是对生命顽强的礼赞，而我们何其有幸，参与了这段生命的顽强，而这，就是护理的意义呀！
参考文献：
[1]陈洁. 一例高龄低肺功能肺癌术后顽固性低氧血症呼吸机依赖患者脱机的护理[J]. 天津护理, 2020,28(1):110-111.
[2]姚雨.巨大纵膈肿瘤患者术中双侧膈神经损伤1例护理[J].上海护理, 2018,18(3):74-76.
作者简介
文章作者：覃梦霞 董翠萍
作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科
本文最终解释权归作者所有
封面图由璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关返回搜狐，查看更多